Uzupełnij

I. INFORMACJE ORGANIZACYJNE
Informacje o uczestniku:
1. Imię (imiona) i nazwisko:

2. PESEL:

Koszulka:

Informacje o obozie:
Rodzaj wyjazdu:

II. DODATKOWE INFORMACJE O UCZESTNIKU DO KARTY KWALIFIKACYJNEJ
Dodatkowe informacje o uczestniku określone w rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej z dnia 30 marca 2016 r. w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży, które wcześniej nie były podawane na formularzu aktualizacji danych, a które wymagane są do wygenerowania karty kwalifikacyjnej.
3. Data urodzenia:
(format: RRRR-MM-DD)


4. Adres zamieszkania:


5. Informacje o szczepieniach ochronnych:
tężec (podaj rok):

błonica (podaj rok):

dur (podaj rok):

inne szczepienia
(rodzaj/rok):


6. Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym

7. Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)

III. INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZICÓW i FAKTURY
Adres pobytu oraz numer telefonu i adres e-mail aktualne w czasie obozu
Rodzic:
Imię (imiona) i nazwisko:

E-mail:

Telefon:

Miejscowość:

Kod pocztowy:

Ulica i numer domu:

Dane do faktury:
Odbiorca faktury:

Kod pocztowy:

Miejscowosc:

Ulica i numer domu:

NIP:

Informacje o transporcie:

Dane do przelewu
KONTO W tytule wpłaty KONIECZNIE proszę wpisać:
,

Oświadczenia:
1. Znam regulamin uczestnika. Mam swiadomość, że nieprzestrzeganie regulaminu moze skutkować wydaleniem uczestnika z obozu. W takiej sytuacji zobowiazuję się do osobistego odbioru dziecka z obozu.
2. Razem z uczestnikiem dostarczę wydrukowaną i podpisaną kartę kwalifikacyjną.


Po zapisaniu danych z tego formularza na stronie z potwierdzeniem edycji danych będzie możliwy wydruk karty kwalifikacyjnej.