Imię i nazwisko: 	Stopień: 	
Adres : 	Data urodzenia:	
Adres @: 	Telefon :	
Data otwarcia próby: 	Planowana data zamknięcia próby:	
Opiekun próby: 		

1. Charakterystyka stopnia
Poszukuję wzorów do naśladowania zgodnych z harcerskimi wartościami zawartymi w Prawie i Przyrzeczeniu Harcerskim. Szukam sytuacji, w których mogę pomóc. Pracuję nad swoim charakterem. Wywiązuję się ze swoich obowiązków. Poszukuję swoich zainteresowań i pasji. Rozwijam je zdobywając wiedzę i umiejętności w wybranych dziedzinach. Współtworzę życie drużyny.

2. Warunki próby: 
•	Zdobyła/ył stopień pionierki/odkrywcy; jeśli nie posiada stopnia pionierki/odkrywcy, realizuje próbę samarytanki/ćwika poszerzoną o wiadomości i umiejętności zawarte w wymaganiach poprzednich stopni;
•	Aktywnie uczestniczę w życiu zastępu i drużyny.

3. Charakterystyka harcerki/harcerza (wypełnia harcerka/harcerz):
Tu napisz: ile masz lat, jak długo jesteś w harcerstwie, czym się interesujesz, które zadanie z karty będą dla Ciebie najłatwiejsze, a które najtrudniejsze.

	

4. Zadania  (wypełnia harcerka/harcerz z drużynowym):
Praca nad sobą	
Samarytanka/Ćwik	Zadania	Termin	Potw.	
Znam swoje dobre strony. Rozwijam je i potrafię je wykorzystać na rzecz innych.				
Poszukuję autorytetów. Czerpię z nich motywację do pracy nad sobą.				
Czynnie uczestniczę w formach rozwoju duchowego, np. kuźnica, dyskusja, rekolekcje, pielgrzymka.				
Racjonalnie organizuję własny czas. Planuje przebieg dnia, tygodnia.				
Znam zasady dobrego wychowania, potrafię ubrać się odpowiednio do sytuacji.
				
Potrafię korzystać z osiągnięć postępu technicznego, przestrzegam przy tym zasad kultury (np. znam zasady netykiety, wiem, jak korzystać z telefonu komórkowego w miejscach publicznych, kontroluję czas spędzany przy komputerze).				
Udoskonaliłam/em swoją technikę uczenia się lub poprawiłam/em oceny z wybranych przedmiotów szkolnych.				
Systematycznie oszczędzam pieniądze na określony cel.				
Uczę się języka obcego i potrafię wykorzystać jego znajomość (np. przetłumaczyłam/em artykuł, nawiązałam/em korespondencję ze skautem lub skautką).				
Zrobiłam/em przegląd swego tygodniowego jadłospisu pod kątem wartości odżywczych, wyciągnęłam/wyciągnąłem wnioski i wprowadziłam/em poprawki na przyszłość. Znam skutki niedożywienia i przejadania się.				
Potrafię udzielić pierwszej pomocy, w razie potrzeby potrafię zastosować resuscytację (ogól czynności prowadzących do przywrócenia podstawowych czynności życiowych).				
Włączyłem się do prowadzenia gospodarstwa domowego. W trakcie próby przejąłem na siebie dodatkowe obowiązki.				
Załatwiłam/em sprawy organizacyjne biwaku, wycieczki, obozu (np. zakup biletu zbiorowego, ubezpieczenie, przygotowanie wykazu potrzebnego sprzętu, prowadzenie rachunków).				

Doskonalenie harcerskie	
Samarytanka/Ćwik	Zadania	Termin	Potw.	
Wyspecjalizowałam/em się w wybranej dziedzinie harcerskiej (techniki harcerskie lub inna dziedzina pomocna w pracy drużyny). Kierowałam/em projektem dotyczącym tej dziedziny.				
Przeczytałam/em przynajmniej jedną książkę, która pogłębiła moją wiedzę o dziejach ruchu harcerskiego lub skautowego. Zaprezentuję innym (w zastępie, drużynie lub w klasie) wybrane zagadnienie lub znaczącą postać z dziejów harcerstwa.				
Zorganizowałam/em według własnego pomysłu akcję zarobkową w drużynie lub nawiązałam/am pożyteczne dla drużyny kontakty (z osobą, instytucją).				
Znam cele działania Związku Harcerstwa Polskiego.				

Poszukiwanie pól służby	
Samarytanka/Ćwik	Zadania	Termin	Potw.	
Jestem wrażliwa/wy na potrzeby drugiego człowieka – świadomie i odpowiedzialnie podejmuje stałą służbę.				
Sporządziłam/em „mapę potrzeb” występujących w najbliższej okolicy i uczestniczyłam/em w projekcie (zadaniu) odpowiadającym na którąś ze wskazanych potrzeb.				
Orientuję się w bieżących wydarzeniach politycznych, gospodarczych i kulturalnych kraju.				
Znam najważniejsze prawa i obowiązki obywateli RP.				
Przeprowadziłam/em zwiad tematyczny (np. poznając przyrodę, kulturę, historię, współczesne życie społeczne i gospodarcze, poznając ciekawe osoby, mało znane miejsca, zapomniane pamiątki historyczne). Sporządziłam/em dokumentację zwiadu (zawierającą np. opisy, wywiady, pamiątki, fotografie, spis lektur na wybrany temat). W interesujący sposób przedstawiłam/em ją w drużynie.				

Bohater Szczpu 	
Samarytanka/Ćwik	Zadania	Termin	Potw.	

	

			

	

			

W okresie próby uczestniczyłam/em w co najmniej trzech projektach. W czasie próby zdobyłam/em co najmniej trzy sprawności (dwugwiazdkowe i trzygwiazdkowe).

Próba została zamknięta ........................ w rozkazie .................... z wynikiem pozytywnym/negatywnym.